Lesões do tendão de Aquiles

O tendão de Aquiles é o tendão mais grosso e forte do corpo humano. Sua origem fica próxima à metade da panturrilha e se funde ao músculo gastrocnêmio proximalmente. O gastrocnêmio é um músculo fusiforme formado por duas cabeças, medial e lateral, que cruzam separadamente a articulação do joelho. As cabeças medial e lateral se fundem em um único ventre muscular que ocupa o compartimento superficial posterior da perna inferior. Profundamente ao gastrocnêmio, encontra-se o sóleo, um músculo grande, plano e ‘penado’. Junto com o gastrocnêmio, formam o tríceps sural, que atua para realizar a flexão plantar da articulação do tornozelo por meio de seu tendão conjunto, o tendão de Aquiles.

O tríceps sural (gastrocnêmio medial, gastrocnêmio lateral e sóleo) é responsável pela maior parte da geração de força de flexão plantar, o que possibilita a locomoção. Cada um dos músculos do tríceps sural se insere no calcâneo por meio de 3 diferentes "subtendões", que se originam de cada músculo e representam porções funcionais distintas do tendão de Aquiles.

Mecanismo de Lesão

A lesão aguda mais comum no tendão de Aquiles é a ruptura completa, que geralmente afeta homens na faixa dos 30 aos 40 anos; 75% das rupturas ocorrem em homens entre a terceira e quarta décadas de vida, ou seja, 20 a 40 anos, a maioria nos 30 aos 40. O evento desencadeante costuma ser uma atividade atlética que exige aceleração súbita ou mudanças de direção (ex.: basquete, tênis, futebol). As rupturas ocorrem tipicamente de 2 a 5 cm acima da inserção no calcâneo.

A ruptura do tendão de Aquiles constitui uma lesão comum, com uma incidência estimada de 2,66 por 1.000 pessoas-ano ou 18 por 100.000 habitantes.

Estudos feitos por OrthoInfo (da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos) e StatPearls, demonstram que o local mais comum para as rupturas do tendão de Aquiles é entre 2 e 5 cm acima do ponto onde ele se insere no calcâneo.

O principal motivo para as rupturas acontecerem nessa região tem a ver com a pouca quantidade de sangue que chega até o meio do tendão, que fica mais ou menos a 2,5 polegadas (cerca de 6,35 cm) acima da conexão com o calcâneo. Nesse ponto, o aporte sanguíneo é deficitário, o que significa que os capilares levam menos oxigênio e nutrientes. Além disso, nessa área, as fibras do tendão se cruzam e torcem um pouco, como se fossem fios de uma corda que se enrolam. Isso pode adicionar uma pressão extra, deixando o tendão ainda mais vulnerável.

Durante uma mudança rápida de direção, o tríceps sural se contrai excentricamente, gerando altas forças no tendão de Aquiles, especialmente na região de 2 a 5 cm acima de sua inserção no calcâneo.

As rupturas do tendão de Aquiles geralmente acontecem quando um atleta coloca uma carga extra no tendão logo antes de se impulsionar. Isso pode ocorrer ao mudar de direção de repente, começar a correr ou se preparar para pular. Durante uma mudança rápida de direção, o tríceps sural se contrai excentricamente, gerando altas forças no tendão de Aquiles, especialmente na região de 2 a 5 cm acima de sua inserção no calcâneo, onde a vascularização é menor e o tendão é mais suscetível a lesões. Isso sujeita o tendão de Aquiles a uma força muito grande, que pode fazer o tendão se romper. Para ficar claro, o tendão se rompe por causa das grandes forças internas geradas pela contração excêntrica do músculo da panturrilha e aplicadas ao tendão – e não por causa de uma força externa. De certa forma, pode-se dizer que o paciente "se rompeu" sozinho. Isso explica por que muitos pacientes sentem como se tivessem sido "atingidos por uma pedra", mesmo quando não havia ninguém por perto no momento da lesão.

Diagnóstico

O diagnóstico de uma ruptura do tendão de Aquiles deve ser considerado em todo paciente que relata um mecanismo agudo de lesão (ou mudança aguda nos sintomas) envolvendo o calcâneo ou os tecidos moles acima dele. Nesses casos, o examinador pode excluir a presença de uma ruptura do tendão de Aquiles por meio do teste de Thompson. O teste de Thompson utiliza o princípio de que a compressão dos músculos da panturrilha do paciente, com o joelho em flexão, deve induzir flexão plantar do tornozelo apenas se o tendão de Aquiles estiver íntegro. O procedimento é realizado com o paciente em posição pronada sobre a mesa de exame. A perna afetada é posicionada em flexão de 90°, perpendicular à mesa. O examinador aplica uma compressão firme no gastrocnêmio e observa atentamente a presença de flexão plantar no tornozelo para avaliar a integridade do tendão.

A nomenclatura do teste de Thompson pode gerar confusão: um teste de Thompson “positivo” indica a ausência de movimento (ao contrário do uso comum de “positivo”, que implica a observação afirmativa de algo). Assim, é mais apropriado descrever os resultados como “positivo para ruptura” ou “negativo para ruptura” para maior clareza.

O teste de Thompson é essencial, pois a avaliação da flexão plantar ativa do tornozelo pode ser enganosa. O tibial posterior íntegro e os flexores dos dedos do pé, que também atuam como flexores (embora fracos) do tornozelo, podem mascarar uma ruptura do tendão de Aquiles. Com esses tendões preservados, um paciente com ruptura do Aquiles pode ainda ser capaz de realizar flexão plantar ativa, especialmente na ausência de resistência.

Exames de Imagem

A ruptura do tendão de Aquiles pode ser visualizada por ultrassonografia ou ressonância magnética. Contudo, esses exames geralmente não são necessários, uma vez que uma anamnese detalhada e um exame físico bem executado são suficientes para confirmar o diagnóstico. A realização de uma ressonância magnética pode ser justificada em casos onde a anamnese ou o exame físico apresentam ambiguidade, ou quando há dúvida sobre a qualidade do tendão (e sua viabilidade para reparo) no contexto de tendinopatias crônicas.

Opções de Tratamento e Desfechos

As rupturas do tendão de Aquiles podem ser manejadas por meio de reparo cirúrgico ou imobilização relativa. Caso a ruptura seja ignorada ou diagnosticada incorretamente, as extremidades do tendão retrairão, resultando em falência funcional do músculo da panturrilha e comprometimento da perna inferior. A literatura médica indica que as rupturas tratadas cirurgicamente apresentam menor taxa de re-ruptura, embora estejam associadas a complicações específicas, como deiscência de ferida.

Uma análise de decisão baseada em valor esperado, publicada sobre a questão do tratamento, sugere que a estratégia de manejo ideal depende fortemente das preferências do paciente.

Tratamento Não Cirúrgico

O tratamento não cirúrgico consiste inicialmente na colocação do pé em posição equina (com o pé apontando para baixo), uma postura que favorece o contato entre as extremidades rompidas do tendão. Após certo grau de cicatrização, o pé pode ser gradualmente ajustado para uma posição mais neutra. A sustentação precoce de peso e a flexão plantar ativa controlada demonstraram melhorar os resultados do tratamento não operatório. Contudo, é fundamental evitar dorsiflexão excessiva (extensão), uma posição que promove a separação das extremidades rompidas. É imprescindível monitorar o estado do tendão de Aquiles ao longo do tratamento não operatório, o que pode ser realizado por exame físico ou ultrassonografia. Em caso de evidência de separação ou falha na cicatrização, a consideração de intervenção cirúrgica pode se tornar necessária. A principal vantagem do tratamento não operatório reside na evitação de uma incisão em uma região de vascularização comprometida, que aumenta o risco de problemas de cicatrização e infecção. A desvantagem principal é que a recuperação tende a ser mais lenta e a taxa de re-ruptura parece ser mais elevada.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico envolve a abertura da pele para identificar o tendão rompido, que é então suturado para criar um constructo estável. Ao unir as extremidades rompidas do tendão e assegurar continuidade, mesmo que o tornozelo não esteja em flexão plantar completa, o paciente pode ser mobilizado de forma mais precoce.